关于印发东乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种实施方案的通知
发布时间:2017-08-02     浏览次数:618

东县府办发〔2017〕76号

 

东乡族自治县人民政府办公室

关于印发东乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种实施方案的通知



各乡镇人民政府,县直有关单位:

   《东乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种实施方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请结合各自实际,认真组织实施。

 


     

  

                                        东乡族自治县人民政府办公室

                                                        201781


东乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种实施方案

 


为进一步规范全县城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理服务,保障门诊慢性特殊疾病患者的基本医疗需求,减轻医保患者医疗费用负担,根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》通知精神,结合我县实际,制定本实施方案。

一、病种及分类

纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类45种。

Ⅰ类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死。

Ⅲ类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症。

Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

二、确诊及补偿标准

(一)确诊

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊,Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。城乡居民参合人员患有应纳入城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的病种,需持定点医疗机构出具的证明材料原件及复印件、合作医疗证或医保证、缴费凭证、户主及患者户口本原件及复印件、身份证原件及复印件和近期一寸免冠照片3张到辖区内医疗机构申请登记,经县医改办、相关部门组建的审核组初审通过,医保经办机构、卫计局复核后,发放慢病卡,慢病卡由县医保经办机构统一制作,慢性病患者参合年度内有效,下一年度继续参合的慢性病患者,须持慢病卡到县医保经办机构审核盖章后生效。慢性病患者死亡后,证件自行作废。

(二)补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿,患者在县内医疗机构产生的费用由医疗机构现场直接垫付报销,其中患者个人自付部分可用个人门诊统筹资金和个人账户资金余额支付,在县外定点医疗机构产生的费用由乡镇卫生院统一收集相关资料(合作医疗证或医保证、当年缴费凭证、户主身份证复印件及患者户口本、慢病管理卡、门诊病历、一卡通复印件、发票原件),报县医保经办机构进行审核,实行一月一报,报销费用直接落实到患者个人账户,超过年度限额的不予报销。从201811日起对县内医疗慢性病报销费用实行预付制度,县医保经办机构根据县内医疗机构上月报销费用的60%进行预拨,剩余部分按政策审核后及时拨付。报销限额为Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。如遇上级部门对报销限额进行调整,按调整限额为准。

三、服务管理

(一)各乡镇、相关部门要大力宣传门诊特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策,健全完善规范的审报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程并公开公示,为医保患者提供快捷、便利的服务。

(二)各医疗机构要严格按照门诊慢性特殊疾病病种的临床指征,因病施治,合理用药,规范治疗,严格控制医疗费用,一次取药量不超过一个月,每次取药需出具相同金额的发票,确保医保基金合理使用。

(三)县医改办会同相关部门要加强对各定点机构的监督,每月对医疗机构慢性病病种执行情况进行一次督查,发现问题按照《甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法》(甘卫发〔2015314号)、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》(甘医改办发〔20177号)和省、州有关政策规定严肃处理。加大对医疗机构门诊诊断行为和慢病卡发放行为的监督力度,对违反规定出具假证明、不按程序发放慢病卡等问题,按照《医疗机构管理条例》处理,由县卫计局没收非法所得,责令限期改正,并视情节处以3000元以下的罚款,追究相关人员责任。根据统筹基金运行情况,在保证城乡居民基本医疗保险基金安全运行的基础上,依据服务能力适当增加门诊慢性特殊疾病病种,方便医保患者。

四、做好与相关政策的衔接

各相关部门要在加强和规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理的同时,做好与城乡居民大病保险、民政救助等保障制度的衔接工作,实现多重保障制度“一站式”就医结报服务。本方案从201771日期执行,原《东乡县新型农村合作医疗特殊慢性病管理实施办法》同时废止,城乡医保整合期间,慢性病报销费用按原有报销方式解决,整合完成后统一由整合后的医保经办机构办理,切实保障整合期间患者待遇。

 

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