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【政策解读】医保政策解读之九慢特病报销政策
来源:县医保局 日期:2022-01-04 浏览次数:1054

慢特病报销政策

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1、慢特病。门诊慢特病是指参加我州基本医疗保险的城乡居民,患者需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病,其医疗费用纳入统筹基金补助的病种。门诊慢特病实行参保地属地管理原则,各县(市)医保部门负责本辖区内参保人员门诊慢特病的申报受理、认定、监督管理和基金支付工作。

2、慢特病申报条件

1)申报资格。凡参加我州基本医疗保险的城乡居民,所患疾病在规定的病种范围内,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病。

2)申报流程。符合病种申报条件的门诊慢特病患者,报相关材料向户籍所在地街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院提出申请。申报时需填写《临夏州城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》,并附本人1寸近期免冠照片两张及二级及以上医院门诊相关诊断文书和化验单与检查报告单等。经初审材料齐全的,由街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院将门诊慢特病申报人员信息汇总后,报当地医保部门。县(市)医保部门收到申报资料后组织医疗专家组进行评审认定,审定结果报州医疗保障局备案并录入慢特病管理系统,审批后次月起纳入城乡居民医疗保险门诊慢特病报销范围,由县(市)医保部门发放《临夏州城乡居民门诊慢性特殊疾病就诊卡》,享受城乡居民门诊慢特病待遇。

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3、慢特病管理。办理慢特病卡后于次月起纳入城乡居民医疗保险门诊慢特病补助范围,享受城乡居民门诊慢特病待遇。

门诊慢特病实行一年一审核。在待遇有效期内没有使用慢病卡、继续参加城乡居民基本医疗保险或死亡的、由居民医保转为职工医保的,不再享受城乡居民门诊慢特病待遇。门诊慢特病患者因病种发生变化的,须重新申报、认定。

4、门诊慢特病病种。纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种共分为四大类50种:

Ⅰ类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,再生障碍性贫血;

Ⅱ类(18种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),脑瘫,抑郁症,躁狂症,精神分裂症,分裂情感性障碍,偏执型精神病,双向(情感)障碍,癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞伴发精神障碍,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

Ⅲ类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,腰椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森式病,老年痴呆症;

Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨病,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

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5、慢特病报销标准

1)年内最高支付限额

Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元。

Ⅱ类苯丙酮尿症患者每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元。

Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元。

Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。

2)报销比例

门诊慢特病患者报销比例70%。



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